114年製造業職災事故調查制度宣導會
(中華製程安全學會 公告 2025-08-06)
計畫於北中南區辦理4場次宣導會(工作坊)。
辦理單位：
- 計畫單位：財團法人職業災害預防及重建中心
- 承辦單位：社團法人中華製程安全學會
一、公告
0805 南區(0805週二)已順利辦理完成，感謝大家參與。(詳見下方南區完成公告)
0805 新增 - 宣導會講義 pdf
0803 新增 - 分析工具解析資訊圖表 infographic)
0731：演練個案可使用自己公司案例 (案例可調整)。
0730：工作坊即將開始，仍有學員未填前測問卷，請填寫 前測問卷表單
0729：提供案例演練分析參考表格，可先參考分析方法圖卡自行分析，以利小組討論。
0727：若遇有颱風將至或重大事故等，延期或變更事宜將於此處公告。
0727：宣導會報名成功名單 (點選各區查看確認)
南區完成公告 - 感謝大家參與
(報名48人，甄選47人) ** (0805週二)高市勞檢處**
敬請各組將演練完成檔案，於0811(週一)寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”南區第 _ 組”。
感謝南區第6組分享演練成果 (著實不易，內容無關對錯，實做便有收穫，謝謝分享)
已於 三、演練職災事故個案(實例)區，提供分析參考，供分組學員參閱一週。 打鐵趁熱，趁勝追擊 Strike While the Iron Is Hot….
中區 (0821 週四)
(報名92人，甄選45人) 地點：台中市勞動檢查處(台中市豐原區陽明街36號)
| 確認場次 | 姓名匿稱 | 公司匿稱 | 分組 | 演練個案 |
|---|---|---|---|---|
| 第1組 | ||||
| 中區8月21日 | 丁O祥 | 祥聿*公司 | 1 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 范O皙 | 梓園*公司 | 1 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 蔡O珊 | 弘達*公司 | 1 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 林O哲 | 銀泰*公司 | 1 | 捲夾案4 |
| 第2組 | ||||
| 中區8月21日 | 莊O諭 | 為升*公司 | 2 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 蕭O琳 | 銀泰*公司 | 2 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 楊O祥 | 台灣*公司 | 2 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 蕭O怡 | 中科*公司 | 2 | 墜落3 |
| 第3組 | ||||
| 中區8月21日 | 張O玟 | 尚晧*公司 | 3 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 陳O群 | 聯翔*公司 | 3 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 劉O豪 | 永豐*公司 | 3 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 吳O宏 | 大屯*公司 | 3 | 局限空間案5 |
| 第4組 | ||||
| 中區8月21日 | 李O蓉 | 富昇*公司 | 4 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 簡O宏 | 中美*公司 | 4 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 施O瑜 | 台灣*公司 | 4 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 陳O正 | 台灣*公司 | 4 | 倒塌崩塌4 |
| 第5組 | ||||
| 中區8月21日 | 紀O晟 | 春源*公司 | 5 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 李O衧 | 宜家*公司 | 5 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 翁O明 | 先進*公司 | 5 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 蔡O帆 | 新廣*公司 | 5 | 感電3 |
| 第6組 | ||||
| 中區8月21日 | 姚O娟 | 新廣*公司 | 6 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 林O瑜 | 千附*公司 | 6 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 李O鴻 | 中龍*公司 | 6 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 賴O安 | 台灣*公司 | 6 | 捲夾案4 |
| 中區8月21日 | 林O明 | 高鋒*公司 | 6 | 捲夾案4 |
| 第7組 | ||||
| 中區8月21日 | 王O惠 | 允祥*公司 | 7 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 江O竑 | 中部*公司 | 7 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 黃O鴻 | 旭東*公司 | 7 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 黃O鴻 | 旭東*公司 | 7 | 墜落3 |
| 中區8月21日 | 林O逸 | 正隆*公司 | 7 | 墜落3 |
| 第8組 | ||||
| 中區8月21日 | 宋O婕 | 豐民*公司 | 8 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 吳O晉 | 欣彰*公司 | 8 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 林O輝 | 谷合*公司 | 8 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 李O澤 | 承鋒*公司 | 8 | 局限空間案5 |
| 中區8月21日 | 李O澤 | 承鋒*公司 | 8 | 局限空間案5 |
| 第9組 | ||||
| 中區8月21日 | 巫O誌 | 中華*公司 | 9 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 廖O玲 | 旻成*公司 | 9 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 林O源 | 中科*公司 | 9 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 王O卿 | 宇隆*公司 | 9 | 倒塌崩塌4 |
| 中區8月21日 | 李O源 | 固滿*公司 | 9 | 倒塌崩塌4 |
| 第10組 | ||||
| 中區8月21日 | 曾O群 | 東麗*公司 | 10 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 賴O均 | 矽品*公司 | 10 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 蘇O賢 | 台灣*公司 | 10 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 羅O怡 | 中台*公司 | 10 | 感電3 |
| 中區8月21日 | 林O鋒 | 承鋒*公司 | 10 | 感電3 |
| Note: | ||||
| 按報名順序暫時分組，指定演練案例-可先參見下面案例清單 | ||||
北區1 (0902 週二)
(報名87人，甄選41人) 地點：職安署北區職業安全衛生中心(新北市新莊區中平路439號 - 北棟10樓1015會議室)
| 確認場次 | 姓名匿稱 | 公司匿稱 | 分組 | 演練個案 |
|---|---|---|---|---|
| 第1組 | ||||
| 北區9月02日 | 陳O瑛 | 新東*公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 李O慧 | 和德*公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 張O良 | 建國*公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 朱O義 | 統一*公司 | 1 | 墜落案3 |
| 第2組 | ||||
| 北區9月02日 | 洪O忠 | 多聯*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 謝O華 | 日益*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 曹O雄 | 杭橙*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 陳O豪 | 鐵路*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 第3組 | ||||
| 北區9月02日 | 張O熏 | 台肥*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 劉O堃 | 大昌*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 何O金 | 英濟*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 李O琳 | 王座*公司 | 3 | 感電案2 |
| 第4組 | ||||
| 北區9月02日 | 吳O緯 | 台北*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | O偉 | 門諾*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | 張O馪 | 聯新*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | 趙O文 | 富士*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 第5組 | ||||
| 北區9月02日 | 張O焜 | 新光*公司 | 5 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 郭O琪 | SE*公司 | 5 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 林O辰 | 黑松*公司 | 5 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 黃O如 | 新日*公司 | 5 | 火災爆炸案5 |
| 第6組 | ||||
| 北區9月02日 | 姚O文 | 利樂*公司 | 6 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 吳O彰 | 台電*公司 | 6 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 黃O民 | 友信*公司 | 6 | 墜落案3 |
| 北區9月02日 | 許O桂 | 百吉*公司 | 6 | 墜落案3 |
| 第7組 | ||||
| 北區9月02日 | 林O婷 | 休斯*公司 | 7 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 林O宏 | 宇通*公司 | 7 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 蔡O佑 | 百呈*公司 | 7 | 熱疾病案1 |
| 北區9月02日 | 劉O倩 | 項程*公司 | 7 | 熱疾病案1 |
| 第8組 | ||||
| 北區9月02日 | 李O萍 | 新竹*公司 | 8 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 鐘O宜 | 長源*公司 | 8 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 呂O維 | 羅技*公司 | 8 | 感電案2 |
| 北區9月02日 | 陳O和 | 台灣*公司 | 8 | 感電案2 |
| 第9組 | ||||
| 北區9月02日 | 葉O良 | 台灣*公司 | 9 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | 蔡O儀 | 聖暉*公司 | 9 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | 何O臻 | 台灣*公司 | 9 | 局限空間案4 |
| 北區9月02日 | 吳O妮 | 永豐*公司 | 9 | 局限空間案4 |
| 第10組 | ||||
| 北區9月02日 | 張O維 | 誠遠*公司 | 10 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 王O輝 | 安百*公司 | 10 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 黃O麟 | 永豐*公司 | 10 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 張O如 | 瑞祺*公司 | 10 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月02日 | 吳O鋒 | 台灣*公司 | 10 | 火災爆炸案5 |
| Note: | ||||
| 按報名順序暫時分組，指定演練案例-可先參見下面案例清單 | ||||
北區2 (0918 週四)
(報名40人，甄選40人) 地點：職安署北區職業安全衛生中心(新北市新莊區中平路439號 - 北棟10樓1015會議室)
| 確認場次 | 姓名匿稱 | 公司匿稱 | 分組 | 演練個案 |
|---|---|---|---|---|
| 第1組 | ||||
| 北區9月18日 | 黃O傑 | *公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | O珣 | *公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | 阮O慈 | 雙鍵*公司 | 1 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | 馬O逸 | *公司 | 1 | 墜落案3 |
| 第2組 | ||||
| 北區9月18日 | 周O臺 | 亞洲*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 黃O教 | 杜風*公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 陳O秀 | *公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 游O妤 | *公司 | 2 | 熱疾病案1 |
| 第3組 | ||||
| 北區9月18日 | 游O凱 | 達爾*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 張O芸 | YF*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 吳O儀 | 中國*公司 | 3 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 黃O箖 | *公司 | 3 | 感電案2 |
| 第4組 | ||||
| 北區9月18日 | 洪O淳 | 四維*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 蔡O如 | 偉赫*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 顏O茹 | *公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 葉O昇 | 信實*公司 | 4 | 局限空間案4 |
| 第5組 | ||||
| 北區9月18日 | 郭O濠 | 欣訊*公司 | 5 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | 王O新 | 忠明*公司 | 5 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | 李O節 | 大智*公司 | 5 | 墜落案3 |
| 北區9月18日 | 陳O圍 | 正隆*公司 | 5 | 墜落案3 |
| 第6組 | ||||
| 北區9月18日 | 黃O綺 | 聯華*公司 | 6 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 陳O琀 | 佳能*公司 | 6 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 鄭O弦 | 正隆*公司 | 6 | 熱疾病案1 |
| 北區9月18日 | 孫O亮 | 神通*公司 | 6 | 熱疾病案1 |
| 第7組 | ||||
| 北區9月18日 | 陳O霖 | 高逸*公司 | 7 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 劉O蓮 | 智弘*公司 | 7 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 游O袿 | 瑞芳*公司 | 7 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 黃O琪 | 富昇*公司 | 7 | 感電案2 |
| 北區9月18日 | 劉O雯 | 國家*公司 | 7 | 感電案2 |
| 第8組 | ||||
| 北區9月18日 | 蕭O淳 | 領導*公司 | 8 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 鄭O熏 | *公司 | 8 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 潘O亞 | 康普*公司 | 8 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 賴O嫻 | 臺鐵*公司 | 8 | 局限空間案4 |
| 北區9月18日 | 李O瑛 | 美商*公司 | 8 | 局限空間案4 |
| 第9組 | ||||
| 北區9月18日 | 黃O萱 | *公司 | 9 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月18日 | 張O翔 | 大笠*公司 | 9 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月18日 | 李O庭 | 味全*公司 | 9 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月18日 | 傅O翔 | 味全*公司 | 9 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月18日 | 賴O平 | 微笑*公司 | 9 | 火災爆炸案5 |
| 北區9月18日 | 周O良 | 台灣*公司 | NA | NA |
| Note: | ||||
| 按報名順序暫時分組，指定演練案例-可先參見下面案例清單 | ||||
二、宣導會(工作坊)資訊
課程表
提醒事項
- 課程調整權- 承辦單位保留課程進行與調整權利。
- 節能減碳- 為因應減碳政策，本活動盡量不發放紙本教材與教具，電子檔將提供下載連結。
- 在職教育訓練時數證明- 全程參與本活動者，合辦單位於活動結束後，依規定核發在職教育訓練時數6小時證明。參加者需於報到時簽到退，遲到或早退15分鐘以上者，不予發放時數條。
- 突發事件因應- 如遇不可抗力之特殊狀況（如颱風、地震、疫情等），活動將配合政府公告延期或取消，執行單位事後將以電子郵件通知報名人員改期辦理。
- 建議學員自備Pen與筆電- 方便進行案例演練與發表分享，或以A4紙本演練。
- 配合事項- 活動期間請遵守會場規定，若有飲食灑落造成設備損壞，學員須自負賠償責任。
三、演練職災事故個案(實例)
- 以下資訊與連結係參考國內重大職災資料進行分析，供事故調查指南課程演練及參考用，內容視演練情境可自行調整，僅供參考用，學員或業者在運用上請自行斟酌。
- 演練個案可使用自己公司案例 (案例可調整)。
- 重要提醒：提供之各分析參考，是基於所案例的有限資訊，並結合事故調查的專業方法論進行。部分內容為根據邏輯與經驗所做的合理推斷，並會明確標示為(推斷)或(假設)。一場實際、完整的事故調查，需要更詳盡的現場勘查、人員訪談與物證檢驗來支持所有結論。
- 學員分組演練產出，將擇優與遵從各組意願放置此網頁，分析參考欄位中。
捲夾案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 捲夾*5參考案 | ||||
| 捲夾案1 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 捲夾案2 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 捲夾案3 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 捲夾案4 | 捲夾案4分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 南區第6組分享 | 南區第6組 | |||
| 捲夾案5 | 捲夾案5分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 |
火災爆炸案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 火災爆炸*5參考案 | ||||
| 火災爆炸案1 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 火災爆炸案2 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 火災爆炸案3 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 火災爆炸案4 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 火災爆炸案5 | 職安署公告 | 原始檔案 |
局限空間案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 局限空間*5參考案 | ||||
| 局限空間案1 | 職安署電子書 | 原始檔案 | ||
| 局限空間案2 | 職安署電子書 | 原始檔案 | ||
| 局限空間案3 | 職安署電子書 | 原始檔案 | ||
| 局限空間案4 | 職安署電子書 | 原始檔案 | ||
| 局限空間案5 | 局限空間案5分析參考 | 職安署電子書 | 原始檔案 |
倒塌崩塌個案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 倒塌崩塌*4參考案 | ||||
| 倒塌崩塌1 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 倒塌崩塌2 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 倒塌崩塌3 | 職安署公告 | 原始檔案 | ||
| 倒塌崩塌4 | 倒塌崩塌案4分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 |
四、實務指南簡介
依據「114年製造業職業災害事故調查推廣計畫」，製作「事故調查制度實務指南」。
指南主要參考國內外相關指引，並結合實際案例製作。這裡呈現的是指南一部分摘錄，內容以經正式審查編印後為準。 本指南為提升我國職業災害事故調查品質，提供雇主、職安衛專業人員、勞工代表等，一套系統化且實用的事故調查參考架構與指引，特別強調事故調查分析方法實務使用，以協助職安衛專業人員提升事故調查專業技能，使業者在事故經驗學習時，能有效預防事故發生或再次發生。
目錄
出席宣導會，10月後可以收到職災預防中心編印之「事故調查制度實務指南」一本。
- 一. 前言
- 二. 事故調查角色定位
- 三. 事故調查相關用語與定義
- 四. 良好事故調查構成要素
- 五. 事故因果模型
- 六. 事故調查流程與查檢表
- 七. 事故調查專業技能
- 八. 事故調查分析方法
- 九. 矯正措施建議
- 十. 事故報告書參考建議
- 十一. 結論
附錄 (分析方法圖卡等)
- 附錄 A 「事故成因分析/圖 (ECFA/ECFC)」使用參考圖卡
- 附錄 B 「時間序列表」使用參考圖卡
- 附錄 C 「為何樹(WHY Tree)分析」使用參考圖卡
- 附錄 D 「屏障分析(Barrier Analysis)」使用參考圖卡
- 附錄 E 「變更分析(Change Analysis)」使用參考圖卡
- 附錄 F 「訪談提示事項 (參考用)」
- 附錄 G 「良好事故調查要項查檢表(HSE)」
國內外指引與資料(建議先行閱讀)
主要參考國內外指引與資料 (推薦各位學員先行下載閱讀)
| No | 機構 | 指引名稱 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 1 | 勞研所 IOSH | 事故調查方法應用研究 | 2000 |
| 2 | 美國化學工程師學會AIChE | Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents 2nd | 2003 |
| 3 | 英國 HSE | Investigating accidents and incidents: A workbook for employers, unions, safety representatives and safety professionals(HSG245) | 2004 |
| 4 | 美國能源部 DOE | Accident and Operational Safety Analysis, Volume I, Accident Analysis Techniques | 2012 |
| 5 | 美國US OSHA | Incident [Accident] Investigations: A Guide for Employers | 2015 |
| 6 | 聯合國組織ILO | A practical guide for labour inspectors: Investigation of occupational accidents and diseases | 2015 |
| 7 | 澳洲 AIHS | Investigations (Core Body of Knowledge for the Generalist OHS Professional) | 2024 |