114年製造業職災事故調查制度宣導會
(中華製程安全學會 公告 2025-09-23)
計畫於北中南區辦理4場次宣導會(工作坊)。
辦理單位：
- 計畫單位：財團法人職業災害預防及重建中心
- 承辦單位：社團法人中華製程安全學會
一、公告
0923：北區2分享演練案例，第8，10組初步成果分享(詳見第三節)。
- 0918：北區第2場研討會(0918週四)已順利辦理完成，感謝大家參與，及北區職安衛中心協助。 [活動照片]
- 0918：敬請北區第2場各組將演練完成檔案，於0924(週三)前寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”北區2第__組”。
- 0913：北區第1場分享演練案例，感謝第2，8，10組初步成果分享(詳見第三節)
- 0904：中區第5組分享演練案例-感電案3
- 0904：北區第1場之職安回訓6小時證明，北區職安衛中心，作業需要約一週時間。
- 0902：敬請北區第一場各組將演練完成檔案，於0909(週二)前寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”北區1第__組”。
- 0825：中區分享演練案例，感謝第 4，6，7 組初步成果分享(詳見第三節)
- 0822：中區研討會(0821週四)已順利辦理完成，感謝大家參與，及中市勞檢處大力協助。
- 0815：南區分享演練案例，感謝第2，3，4，5，6，9，10組初步成果分享(詳見第三節)。
- 0815：新增 後見之明、因果、歸因、確認偏誤 - 事故調查時常見心理認知謬誤。
- 0805：宣導會講義 pdf。
- 0803：分析方法解析資訊圖表-infographic(詳見第六節)
- 0731：演練個案可使用自己公司案例 (案例可調整)。
- 0730：工作坊即將開始，仍有學員未填前測問卷，請課前填寫前測問卷表單
- 0729：提供案例演練分析參考表格，可先參考分析方法圖卡自行分析，以利小組討論。
- 0727：若遇有颱風將至或重大事故等，延期或變更事宜將於此處公告。
- 0727：宣導會報名成功名單 (點選各區查看確認)
北區2 完成公告
- 0918 北區第2場研討會(0918週四)已順利辦理完成，感謝大家參與，及北區職安衛中心協助。
- (報名43人，甄選43人) 地點：職安署北區職業安全衛生中心(新北市新莊區中平路439號 - 北棟10樓1015會議室)
北區1 完成公告
- 0913：感謝第2，8，10組初步成果分享(詳見第三節)
- 0902 北區第一場研討會(0902週一)已順利辦理完成，感謝大家參與，及北區職安衛中心協助。
- (報名87人，甄選41人) 地點：職安署北區職業安全衛生中心(新北市新莊區中平路439號 - 北棟10樓1015會議室)
中區 完成公告
- 0825 感謝中區第 4，6，7 組分享演練成果(詳見第三節)
- 0822 敬請中區各組將演練完成檔案，於0828(週四)寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”中區第_組”。
- 0822 中區(0821週四)已順利辦理完成，感謝大家參與。
- 0822 敬請各組將演練完成檔案，於0828(週四)寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”中區第_組”。
- 0822 中區(0821週四)已順利辦理完成，感謝大家參與。
- (報名92人，甄選44人) 於0821(週五)中市勞檢處
南區完成公告
- 0815 感謝南區第 2，3，4，5，6，9及10 組完整分享演練成果(詳見第三節)
- 0805 敬請各組將演練完成檔案，於0811(週一)寄出(尊重您的分享意願)，檔案名稱為”南區第 _ 組”。
- 0805 已於 三、演練職災事故個案(實例)區，分享學員初步成果。
- 0805 南區(0805週二)已順利辦理完成，感謝大家參與。
- (報名48人，甄選47人) 於0805(週二)高市勞檢處
活動照片集
活動照片 (北/中/南區研討會)
二、宣導會(工作坊)資訊
課程表
提醒事項
- 課程調整權- 承辦單位保留課程進行與調整權利。
- 節能減碳- 為因應減碳政策，本活動盡量不發放紙本教材與教具，電子檔將提供下載連結。
- 在職教育訓練時數證明- 全程參與本活動者，合辦單位於活動結束後，依規定核發在職教育訓練時數6小時證明。參加者需於報到時簽到退，遲到或早退15分鐘以上者，不予發放時數條。
- 突發事件因應- 如遇不可抗力之特殊狀況（如颱風、地震、疫情等），活動將配合政府公告延期或取消，執行單位事後將以電子郵件通知報名人員改期辦理。
- 建議學員自備筆電- 方便進行案例演練與發表分享，或以A4紙本演練。
- 配合事項- 活動期間請遵守會場規定，若有飲食灑落造成設備損壞，學員須自負賠償責任。
三、演練職災事故個案(實例)
學員分組演練產出 ，擇優與遵從各組意願放置此網頁，分析參考欄位中。
- 以下資訊與連結係參考國內重大職災資料進行分析，供事故調查指南課程演練及參考用，內容視演練情境可自行調整，僅供參考用，學員或業者在運用上請自行斟酌。
- 演練個案可使用自己公司案例 (案例可調整)。
- 重要提醒：提供之各分析參考，是基於所案例的有限資訊，並結合事故調查的專業方法論進行。部分內容為根據邏輯與經驗所做的合理推斷。一場實際、完整的事故調查，需要更詳盡的現場勘查、人員訪談與物證檢驗來支持所有結論。
火災爆炸案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 火災爆炸*5參考案 | ||||
| 火災爆炸案1 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 火災爆炸案2 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 火災爆炸案3 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 火災爆炸案4 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 火災爆炸案5 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 北區2第10組分享 | @北區2第10組 | |||
| 北區1第10組分享 | @北區1第10組 |
局限空間案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 局限空間*5參考案 | ||||
| 局限案1 | *分析參考 | 參考用 | 原始檔案 | |
| 局限案2 | *分析參考 | 職安署電子書 | 原始檔案 | |
| 局限空間案3 | *分析參考 | 職安署電子書 | 原始檔案 | |
| 局限空間案4 | *分析參考 | 職安署電子書 | 原始檔案 | |
| 北區2第8組分享 | @北區2第8組 | |||
| 局限空間案5 | *分析參考 | 參考用 | 原始檔案 | |
| 南區第3組分享 | @南區第3組 |
捲夾案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 捲夾*5參考案 | ||||
| 捲夾案1 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 捲夾案2 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 捲夾案3 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 捲夾案4 | *分析參考 | 參考用 | 原始檔案 | |
| 中區第6組分享 | @中區第6組 | |||
| 南區第6組分享 | @南區第6組 | |||
| 捲夾案5 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 |
倒塌崩塌個案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 倒塌崩塌*4參考案 | ||||
| 倒塌崩塌1 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 倒塌崩塌2 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 倒塌崩塌3 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 倒塌崩塌4 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 中區第4組分享 | @中區第4組 | |||
| 南區第4組分享 | @南區第4組 | |||
| 南區第9組分享 | @南區第9組 |
墜落案
| 職災類型 | 演練個案 | 分析參考 | 公告訊息 | 完整檔案 |
|---|---|---|---|---|
| 墜落*3參考案 | ||||
| 墜落案1 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 墜落案2 | *分析參考 | 職安署公告 | 原始檔案 | |
| 墜落案3 | *分析參考 | 參考用 | 原始檔案 | |
| 中區第7組分享 | @中區第7組 | |||
| 南區第2組分享 | @南區第2組 |
四、實務指南簡介
依據「114年製造業職業災害事故調查推廣計畫」，製作「事故調查制度實務指南」。
指南主要參考國內外相關指引，並結合實際案例製作。這裡呈現的是指南一部分摘錄，內容以經正式審查編印後為準。 本指南為提升我國職業災害事故調查品質，提供雇主、職安衛專業人員、勞工代表等，一套系統化且實用的事故調查參考架構與指引，特別強調事故調查分析方法實務使用，以協助職安衛專業人員提升事故調查專業技能，使業者在事故經驗學習時，能有效預防事故發生或再次發生。
目錄
出席宣導會，10月後可以收到職災預防中心編印之「事故調查制度實務指南」一本。
- 一. 前言
- 二. 事故調查角色定位
- 三. 事故調查相關用語與定義
- 四. 良好事故調查構成要素
- 五. 事故因果模型
- 六. 事故調查流程與查檢表
- 七. 事故調查專業技能
- 八. 事故調查分析方法
- 九. 矯正措施建議
- 十. 事故報告書參考建議
- 十一. 結論
附錄 (分析方法圖卡等)
[事故調查分析方法圖卡：電子檔下載] (詳見第六節)
- 附錄 A 「事故成因分析/圖 (ECFA/ECFC)」使用參考圖卡
- 附錄 B 「時間序列表」使用參考圖卡
- 附錄 C 「為何樹(WHY Tree)分析」使用參考圖卡
- 附錄 D 「屏障分析(Barrier Analysis)」使用參考圖卡
- 附錄 E 「變更分析(Change Analysis)」使用參考圖卡
- 附錄 F 「訪談提示事項 (參考用)」
- 附錄 G 「良好事故調查要項查檢表(HSE)」
國內外指引與資料(建議先行閱讀)
主要參考國內外指引與資料 (推薦各位學員先行下載閱讀)
| No | 機構 | 指引名稱 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 1 | 勞研所 IOSH | 事故調查方法應用研究 | 2000 |
| 2 | 美國化學工程師學會AIChE | Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents 2nd | 2003 |
| 3 | 英國 HSE | Investigating accidents and incidents: A workbook for employers, unions, safety representatives and safety professionals(HSG245) | 2004 |
| 4 | 美國能源部 DOE | Accident and Operational Safety Analysis, Volume I, Accident Analysis Techniques | 2012 |
| 5 | 美國US OSHA | Incident [Accident] Investigations: A Guide for Employers | 2015 |
| 6 | 聯合國組織ILO | A practical guide for labour inspectors: Investigation of occupational accidents and diseases | 2015 |
| 7 | 澳洲 AIHS | Investigations (Core Body of Knowledge for the Generalist OHS Professional) | 2024 |
五、常見認知謬誤
- 事故調查常見認知謬誤
- 歸因偏誤 0811
- 確認偏誤 0812
- 因果偏誤 0814
- 後見之明偏誤 0815 …
六、宣導資料下載 (宣導會當日提供連結)
- [前測問卷表單]
- [案例演練分析參考表格]
- [宣導會講義 pdf]
- [事故調查分析方法圖卡 pdf]
- [事故調查制度實務指南 pdf]
- 分析方法解析資訊圖表 infographic)