何謂因果偏誤 (Causal Fallacy)？
在事故調查中，這是一種常見的認知陷阱，指調查者傾向將複雜事故*過度簡化*，歸因於單一、明顯的個人行為，而忽略背後深層次、多重交織的*系統性因素*。
偏誤視角：單一元兇
🚶♂️
操作員未遵守SOP
(調查結束?)
系統視角：冰山之下
🕸️
SOP設計不良？訓練不足？設備老舊？文化默許？
(調查開始)
因果偏誤的代價：治標不治本
滿足於表面的歸因，會讓組織付出沉重代價。這些影響環環相扣，嚴重阻礙企業安全水平的提升。
因果偏誤導致的四大負面影響，每一項都可能讓改善措施付諸流水。
打破思維定勢：應對偏誤的五大策略
🧐
建立系統觀
認知事故是多重因素交互的結果，而非單點故障。
🛠️
採用工具
使用結構化分析方法，如屏障分析，強迫深度挖掘。
🗣️
持續追問
善用「為何樹」對每個原因至少追問五次「為什麼」。
🤝
多元團隊
納入不同專業背景的成員，透過交叉審查減少偏見。
⚖️
公正文化
鼓勵誠實報告，區分無心之過與魯莽行為。
案例解析：為何樹 (Why-Tree) 的應用
以「某化工廠勞工A在清洗反應槽時吸入有毒氣體昏迷」為例。若調查僅停留在「未佩戴防護具」，便陷入了因果偏誤。透過「為何樹」分析，我們能揭示更深層的系統性問題。
頂端事件：勞工A吸入有毒氣體昏迷
立即原因：未佩戴防護具
構成原因：防護具取用不便
可能根本原因：防護具管理制度不佳
構成原因：現場監督未制止
可能根本原因：監督人力不足
立即原因：槽內殘留有毒氣體
構成原因：未進行氣體濃度偵測
可能根本原因：未配發偵測器
可能根本原因：SOP未明確規定
分析結果
為何樹分析揭示了事故並非單一原因造成。調查從2個立即原因，深入挖掘出多個構成原因，最終指向了數個可被矯正的管理系統層級的根本原因。
此圖表顯示，有效的調查能發現遠多於表面原因的根本性問題。
結論：從反應到預防，提升組織安全韌性
事故調查的真正價值不在於找到「誰的錯」，而在於理解「為何會發生」。因果偏誤讓我們停留在表層，而「為何樹」等系統性工具則引導我們深入問題核心。唯有挖掘並修正管理系統中的根本原因，才能打破事故循環，建立一個能夠從經驗中學習並持續進步的安全文化。
停止尋找代罪羔羊，開始建構更安全的系統。