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在社會心理學中，它指我們在解釋他人行為時，會傾向於高估個人內在特質（如性格、意圖）的影響，而低估外部情境因素（如環境壓力、系統限制）作用的認知偏誤。
將「人為疏失」當作結論，忽略了工作環境、系統設計等系統性風險。
聚焦個人責任，使管理階層逃避制度責任，員工因害怕而不敢呈報問題。
改善措施僅針對個人（如懲處），而非解決系統性缺陷（如SOP不合理）。
由於系統性風險未被解決，同樣的問題會在不同人、不同時間點重演。
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要克服歸因謬誤，調查人員需要有意識地採用系統性的分析工具與思維模式，強迫自己超越直覺判斷。
使用Why-Tree、屏障分析、變更分析、人為失效分析等工具，深入挖掘問題根源。
從追究「是誰犯錯」轉向探討「為何會出錯」，將人為錯誤視為調查的起點。
建立跨領域團隊（工程、操作、人因等），引入多元觀點以避免盲點。
專注於找出並解決系統性問題（根本原因），以有效預防事故再發生。
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將人員的行為放在整個系統中分析，探討是技能、規則、知識層面的問題，還是蓄意違規，並檢視環境、工具、流程如何與人員互動，從而導致失效。
| 面向 | 定義/說明 | 舉例 | 探討可能的管理層疏失 |
|---|---|---|---|
| 技能 | 因分心導致的無意識錯誤（失誤、閃失）。 | 熟練的駕駛在熟悉路口，因分心而走錯路。 | 工作環境設計不良（如噪音、照明不足），容易使人分心；缺乏人因工程評估。 |
| 規則 | 錯誤地應用已知規則（判斷錯誤）。 | 未注意病患過敏史，而給予標準的退燒藥物。 | 程序(SOP)撰寫不清、過於複雜或未更新；未提供明確的決策輔助工具。 |
| 知識 | 面對新狀況時，因知識不足而判斷錯誤。 | 技師用舊經驗維修一台不熟悉的新型號設備。 | 引進新技術或設備時，未提供足夠的教育訓練；缺乏有效的知識管理與傳承機制。 |
| 違規 | 為求方便或省時，刻意不遵守程序。 | 維修人員為趕工，故意跳過SOP中的安全檢查步驟。 | 管理階層默許甚至鼓勵「抄捷徑」的文化；安全規定不合理難以執行，卻未檢討修正。 |
| 系統 | 促成前述錯誤的組織或環境因素。 | SOP內容模稜兩可、工時壓力過大、現場照明不足、訓練不足等。 | 這本身就是管理層級的問題，包含：不安全的績效指標、採購流程不當、安全文化薄弱等。 |
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最大的挑戰不僅是釐清事實，更是對抗自身與組織的認知偏誤。每一場事故都是一面鏡子，它反映的不應只是個人疏忽，而是整個系統需要改進的機會。
鼓勵通報、獎勵安全行為，區分無心之過與惡意違規，創造一個免於恐懼的溝通環境。
讓調查人員熟練掌握RCA、人為失效分析等工具，提升找出根本原因的能力。
將事故教訓轉化為具體的系統改善措施，並定期追蹤其成效，形成持續進步的循環。