對抗調查的隱形殺手：確認偏誤
要成為出色的調查人員，首要任務就是對抗大腦內建的認知偏誤。
一、何謂確認偏誤 (Confirmation Bias)？
這是一種認知捷徑，指人們會不自覺地去尋找、解釋並偏好那些能證實自己既有信念的資訊，同時傾向於忽略或否定與之相悖的證據。
二、確認偏誤如何影響事故調查？
⚖️
過早下結論
基於初步印象或傳聞，就形成一個「劇本」，例如：「又是那個粗心的員工」。
🔎
選擇性蒐證
不自覺地尋找能「證明自己是對的」證據，例如只關注特定紀錄或提出引導性問題。
🙈
輕視矛盾證據
當出現與預想不符的證據時，會認為其不可靠、是例外，甚至直接忽略。
這種偏誤會導致調查人員陷入「隧道視野」，錯失真正的根本原因。
三、哪些分析方法可以協助改善確認偏誤？
例：屏障分析 (Barrier Analysis)
此方法專注於分析「安全屏障」。它將焦點從「人」轉移到「系統防護的有效性」，強迫調查人員全面檢視所有本應阻止事故的屏障為何失效，從而有效對抗確認偏誤。
示範舉例：屏障分析工作表格
事故情境：化學工廠發生有毒化學品從儲槽洩漏，導致一名員工暴露。
| 屏障 (Barrier) | 屏障類型 | 屏障是否有效？ | 為何失效？ / 根本原因 |
|---|---|---|---|
| 儲槽本身 | 物理 | 否 | 長年腐蝕導致裂縫。 (維護保養問題) |
| 液位警報器 | 物理/管理 | 否 | 設備故障，且定期檢查未發現。 (設備檢查與測試問題) |
| 廠房圍阻體 (Dike) | 物理 | 否 | 排水閥門被錯誤地保持在開啟狀態。 (程序管理問題) |
| 個人防護具 (PPE) | 人員/程序 | 否 | 該區域依規定不需隨時穿戴化學防護衣。 (風險評估與作業規定問題) |
分析結論：事故並非單一原因造成，而是由於維護、檢查、程序、風險評估等多層屏障相繼失效的結果。
四、結論與建議
事故調查的最終目的不是找到代罪羔羊，而是找出系統的脆弱環節。對抗認知偏誤需要高度的自我覺察、挑戰直覺的勇氣，以及嚴格遵循結構化分析方法的紀律。
🏛️
建立公正文化
鼓勵通報，區分無心之過與惡意違規，創造免於恐懼的溝通環境。
🧠
投資系統性調查訓練
讓調查人員熟練掌握屏障分析、RCA等工具，提升找出根本原因的能力。
🤝
落實同儕審查
讓獨立的第三方檢視調查過程與結論，是挑戰個人盲點與偏誤最有效的方法之一。