核心理念：在常態中尋找異常
大多數系統在多數時間是安全運作的。事故的發生，往往是某個「改變」破壞了原有的安全平衡。變更分析透過比較「事故情境」與「正常情境」來找出關鍵線索。
👍
正常/無事故情境
符合SOP、過去成功的作業、或理想狀態。
VS
🔍
👎
事故情境
實際發生事故時的人、事、時、地、物、方法等。
在事故調查流程中的定位
變更分析是承先啟後的關鍵步驟，它將「靜態」的事件與屏障描述，轉化為「動態」的因果探討，找出觸發事故的改變。
事件成因分析 (ECFC)
發生了什麼？
→
變更分析 (CA)
是什麼改變了？
→
根本原因分析 (RCA)
系統為何允許改變？
結構化分析框架：4W1H
為確保分析的全面性，變更分析使用 4W1H 框架，從不同面向系統性地比較兩個情境的差異。
📋
What (事)
⏰
When (時)
📍
Where (地)
👥
Who (人)
🛠️
How (方法)
案例分析：堆高機墜落事故
透過比較「事故情境」與「理想情境」的差異，我們能清楚看見安全性的急遽下降。圖表顯示了在不同分析面向下，理想情境（綠色）與事故情境（紅色）的安全評分對比。
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案例深度解析：變更分析工作表
| 因素 | 事故狀況 | 理想狀況 | 差異(變更) | 效果評估 |
|---|---|---|---|---|
| WHAT (事) | 站立於貨叉上作業 | 使用安全工作平台 | 作業方法改變 | 直接引入嚴重墜落危害 |
| WHEN (時) | 臨時性作業，未評估 | 計畫性作業，有評估 | 省略風險評估 | 未能識別與控制危害 |
| WHERE (地) | 不穩固的貨叉 | 穩固的工作平台 | 作業平台改變 | 大幅增加墜落可能性 |
| WHO (人) | 臨時協助，監督缺位 | 專責人員，主管在場 | 人員與監督改變 | 安全文化薄弱，不安全行為未被制止 |
| HOW (方法) | 臨時自創，無防護 | 依SOP，有防護 | 作業程序與防護改變 | 增加失衡風險，且無任何保護 |
關鍵變更衝擊評分
並非所有變更的影響都一樣。此圖表評估了各項變更對事故發生的「衝擊程度」。作業方法的根本性改變是本次事故最致命的變更。
使用限制與最佳實踐
主要優勢
- ✨挖掘看似正常作業下的隱性觸發因素。
- 🧠提供系統性的腦力激盪框架，確保分析廣度。
- 🎯能有效引導證據收集的方向，提升調查效率。
潛在限制
- 🤔參考基準點的選擇可能帶有主觀性，影響分析結果。
- 📉對於長時間、漸進式的改變（如文化鬆懈）較難識別。
- 🆕不適用於沒有歷史參考點的全新作業或系統。