ECFA/ECFC 協助我們看清事故發生的完整路徑。
事故如何發生？我們如何從中學習？每一件事故背後都有一連串的事件與條件。
ECFA: 分析方法
🧠
一套系統性的**思維工具**，指導調查人員如何根據資訊、識別因果、邏輯地組織事故資訊。
ECFC: 成因圖表
📊
一種視覺化的**分析工具**，是 ECFA 的產出，以圖形呈現事故的發展過程與所有相關因素。
為何 ECFC 是事故調查的基石？
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整合零散證據
將訪談、文件、物證等碎片化資訊，整合進一個有邏輯、有時序的框架中。
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釐清事故時序
建立不容爭議的事件時間軸，精確重現事故從發生到結束的完整過程。
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驗證因果邏輯
驅使調查員檢驗各事件與條件間的邏輯關係，識別矛盾點與資訊缺口。
🧱
奠定分析基礎
為「為何樹分析」等更深層的根本原因分析方法提供堅實的起點。
💬
促進團隊溝通
以視覺化圖表作為共同語言，讓不同背景的成員能高效溝通、形成共識。
🔍
重建事故現場
重建一個基於證據的動態事故現場，為找出病灶提供診斷藍圖。
ECFC 分析五步驟
1
定義事故範圍邊界
明確事故結果，界定調查的時間邊界，並立即保全與收集所有相關證據。
2
識別事件與條件
從證據中篩選出發生的「事件或決策」(人、物動作) 與形成的「條件」(狀態)。
3
建構時間序列
將所有「事件」嚴格按時間先後順序排列，形成事故發展的主幹。
4
連結條件
將「條件」連結至其影響的事件，顯示那些可能條件促成了事件的發生。
5
審查與修正
反覆進行審查討論與證據驗證，動態更新圖表，直到事故真相足夠清晰。
案例分析：堆高機墜落事故
透過ECFC，可以清晰地看到單純的墜落事故背後，隱藏著多個管理與行為上的缺陷。
B駕駛堆高機
A站上貨叉
貨叉上升
固定/拖拉貨物
鬆綁繩索
A由貨叉墜落
不治死亡
未評估卸貨SOP
違反SOP
A幫忙卸貨(推測)
未用安全帶
關鍵限制與注意事項
⚠️ 使用限制
- 無法直達根本原因：ECFC主要描述「發生了什麼」，而非「為什麼會發生」，需搭配其他工具分析。
- 耗時且需經驗：對複雜事故，繪製準確圖表需要大量時間與調查經驗。
- 避免確認偏誤：調查者需保持客觀，避免只尋找支持自己假設的證據。
🔑 核心價值
- 結構化事實：將混亂資訊轉為清晰的因果鏈，建立客觀事實基礎。
- 視覺化溝通：一張圖勝過千言萬語，是團隊溝通與報告的最佳工具。
- 預防的起點：清晰呈現可能失效的環節，為進一步分析提供明確資訊與方向。