失誤 vs. 違規：失效的兩種面貌
人為失效並非單一概念，可分為「非意圖的失誤」與「刻意的違規」。理解其差異是制定有效預防策略的第一步。單純的懲處或要求「多加注意」往往無法解決根本問題。
失誤 (Errors)
違規 (Violations)
深度解析(一)：非意圖的失誤 (Errors)
源於人類固有的認知限制，即使是經驗豐富的員工也可能發生。
技術性失誤 (Skill-based Errors)
在執行熟練任務時，因注意力中斷而發生的「無心之過」。
- 🤸疏忽 (Slips)
行動不如預期，如按錯按鈕。 - 🧠遺忘 (Lapses)
忘記執行步驟，如忘記鎖上閥門。
改善策略偏重
判斷性錯誤 (Mistakes)
因規劃或決策錯誤導致，即使按計畫執行，結果仍是錯的。
- 📖規則性錯誤 (Rule-based)
套用錯誤的規則或程序。 - ❓知識性錯誤 (Knowledge-based)
在陌生情境下因知識不足而判斷失準。
改善策略偏重
深度解析(二)：刻意的違規 (Violations)
通常並非惡意，而是源於想完成工作的壓力、不合理的規定或組織文化影響。
常規性違規
違反規定已成常態，即「常態化的偏離」。
對策：讓規定合理可行，邀請員工參與修訂，並強化主管一致性的監督。
情境性違規
因時間壓力、工具不足等客觀因素，不得不違規。
對策：改善工作條件，提供充足資源，並賦予員工「停工權」。
特殊性違規
在極端或緊急情況下，認為打破規則是唯一解方。
對策：強化緊急應變演練，並建立「安全絕不妥協」的文化。
探究失效根源：影響績效的三大因子 (PSFs)
人為失效並非憑空發生，而是由多種潛在因素共同作用的結果。了解這些「影響績效的因子」，是找出根本原因並制定有效對策的關鍵。
組織與管理因素
組織的文化、政策與資源分配，是形塑安全行為的最高層次力量。此層面的缺失影響最為深遠。
- 安全文化薄弱，默許冒險行為
- 監督與領導力不足
- 溝通管道不暢通或資訊不透明
- 資源（人力、預算）分配不當
- 不完善的變更管理 (MOC)
工作與任務因素
工作本身的設計、環境與所需工具，直接影響執行者的操作順暢度與安全性。
- 程序書不清晰、不實用或過時
- 人機介面 (HMI) 設計不良
- 工作環境惡劣（照明、噪音）
- 工作負荷過重或時間壓力過大
- 工具與設備維護不善或不適用
個體因素
個人的身心狀態、技能與經驗，是執行任務的基礎。此層面問題常是前兩項因素作用下的結果。
- 訓練與經驗不足
- 身心狀態不佳（疲勞、壓力）
- 風險認知不足或存有僥倖心理
- 個人能力與工作要求不匹配
- 不正確的工作習慣
PSF 因子影響力分佈
現代安全科學研究指出，在多數重大事故中，「組織與管理因素」往往是影響最深遠的根本原因。如雷達圖所示，相較於個體因素，組織層面的缺陷（如不良的安全文化、資源不足）和工作設計問題（如不佳的程序）對事故的貢獻度更高。
因此，有效的預防策略應優先從強化管理系統與優化工作設計著手，創造一個讓員工「想安全、能安全」的工作環境。
系統化分析五步驟
遵循結構化流程，從識別事件到連結根本原因，確保分析的完整性與深度。
案例分析：堆高機墜落事故
一名勞工站立於堆高機貨叉上作業時墜落。表面看是個人不安全行為，但深入分析後，發現多個系統性因子共同導致了這場悲劇。
失效背後的影響因子 (PSFs)
圖表顯示，導致「站上貨叉」此一違規行為的，不僅是個人因素。組織管理與工作任務上的缺陷，如缺乏安全程序、監督不足、未提供合適工具等，才是更深層的推手。
這證明了有效的事故預防，必須從改善管理系統與工作設計著手，而非僅僅歸責於個人。