我們知道了「發生什麼」，但真正重要的是「為什麼發生」
ECFC圖為我們描繪了事故的骨架，而為何樹分析 (WTA) 則是深入組織的病理切片，它引導我們超越表面現象，挖掘出可以被根治的管理系統問題。
從現象到根源：WTA 的核心價值
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搭建橋樑
將 ECFC 的「現象描述」轉化為具有深度與層次的「因果關係」。
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深度挖掘
超越個人失誤，系統性地探究背後的管理與組織缺陷。
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結構化邏輯
以嚴謹的樹狀圖視覺化因果鏈，確保分析過程的邏輯性。
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整合分析
作為一個平台，整合屏障、變更等其他分析方法的結論。
系統性分析五步驟
1
定義頂端事件
從ECFC中選取最關鍵、客觀的事件或狀態作為分析起點。精確的定義決定了分析的深度與方向。
2
啟動第一層分析
針對頂端事件提問「為什麼？」，找出所有直接且必要的立即原因，建立分析的第一層基礎。
3
逐層向下展開
對形成上一層的每個原因，獨立且重複地提問「為什麼？」，層層剝繭，探究過程而非指責個人。
4
識別停止點與根本原因
當原因達到「管理系統缺陷」或「組織可控範圍外」時停止。根本原因通常是管理者有責任修正的問題。
5
審查與驗證
由下往上，用「因為...所以...」的句式檢驗邏輯鏈的穩固性，並確保每個節點都有證據支持。
案例解析：堆高機墜落事故為何樹
這張為何樹圖(範例)清晰地展示了，這起看似單純的人員墜落事故，實際上是多個管理系統失效（風險評估、教育訓練、現場監督、作業程序）共同作用下的必然結果。
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A墜落死亡
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從堆高機貨叉上墜落
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A站立貨叉上
- 用繩索固定及鬆綁貨物
- 沒有合適的方法來進行
- 貨物堆疊難以進行卸貨
- 以往都這麼做
- 認為這樣比較方便或快速
- 未被告知或阻止
- 未監督或容許此類作業
- 未接受安全教育訓練
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未用防墜設備
- 沒有進行風險評估
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未戴安全帽
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